Profilaktyka w podróży
Biegunka podróżnych: jak jej uniknąć
To najczęstszy powód, dla którego turysta traci dzień albo dwa z wyjazdu, i jednocześnie temat obrośnięty poradami, które brzmią rozsądnie, a w badaniach wypadają słabo. Poniżej rozdzielamy jedno od drugiego: co faktycznie obniża ryzyko, co jest myśleniem życzeniowym i co ma sens załatwić w Polsce, zanim wsiądziesz w samolot.
Najważniejsze w skrócie
Pięć zdań, które oszczędzą ci przewijania, jeśli lecisz jutro.
Południowa Azja, Afryka Subsaharyjska i część Ameryki Łacińskiej to najwyższy przedział. Europa Zachodnia, Ameryka Północna, Japonia, Australia i Nowa Zelandia mieszczą się w najniższym.
Spośród zachowań zależnych od ciebie mycie rąk przed jedzeniem wypada w badaniach najlepiej, lepiej niż selekcja potraw na talerzu.
Same w sobie zmniejszają liczbę zachorowań na biegunkę tylko umiarkowanie, ale ograniczają ryzyko chorób znacznie groźniejszych, przenoszonych tą samą drogą.
Nie zaleca się go rutynowo turystom. Zwiększa ryzyko nosicielstwa bakterii opornych, a korzyść nie równoważy tego u osoby zdrowej.
Doustny płyn nawadniający w bagażu i ustalone z lekarzem postępowanie na wypadek cięższego przebiegu działają lepiej niż szukanie apteki w obcym mieście.
Małe dzieci, kobiety w ciąży, osoby po przeszczepie, z chorobą zapalną jelit oraz przyjmujące leki hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego mają wyższe ryzyko i cięższy przebieg.
Gdzie ryzyko jest naprawdę wysokie
Kierunek podróży przewiduje ryzyko lepiej niż cokolwiek, co zrobisz na miejscu. W regionach zaliczanych do najwyższego przedziału biegunka dotyka znacznej części przyjezdnych w ciągu pierwszych dwóch tygodni pobytu, a w regionach o niskim ryzyku zdarza się rzadko i zwykle łagodnie.
Ten podział opiera się na stanie infrastruktury wodno-kanalizacyjnej i nadzoru sanitarnego, nie na zamożności turysty ani na standardzie hotelu. Pięciogwiazdkowy kurort w kraju wysokiego ryzyka korzysta z tej samej wody i tych samych dostawców warzyw co reszta okolicy, więc gwiazdki przekładają się na wygodę, nie na mikrobiologię.
- WysokiePołudniowa Azja, Azja Południowo-Wschodnia, Afryka Subsaharyjska, Bliski Wschód poza państwami Zatoki, znaczna część Ameryki Środkowej i Południowej. Tu planuje się zestaw awaryjny i rozmowę z lekarzem przed wyjazdem.
- PośrednieEuropa Wschodnia i Południowa, Rosja, Chiny, Republika Południowej Afryki, część Karaibów. Ryzyko wyraźnie niższe, ale wybuchy zachorowań w dużych obiektach hotelowych i na statkach zdarzają się regularnie.
- NiskieEuropa Zachodnia i Północna, Ameryka Północna, Japonia, Korea Południowa, Australia, Nowa Zelandia. Zachorowanie zwykle wiąże się z konkretnym posiłkiem, a nie z regionem jako takim.
Do kierunku dokłada się długość pobytu i sposób podróżowania. Miesięczna wyprawa z jedzeniem w przydrożnych barach ma inny profil ryzyka niż tydzień w kurorcie, a osoba odwiedzająca rodzinę w kraju pochodzenia jedzie zwykle na dłużej, mieszka poza hotelem i częściej pomija konsultację przed wyjazdem. Wiek też ma znaczenie: najwięcej zachorowań notuje się u młodych dorosłych, choć akurat u nich przebieg bywa łagodny.
Mycie rąk wypada lepiej niż selekcja potraw na talerzu
Z zachowań, na które masz wpływ, najmocniejsze poparcie w badaniach ma higiena rąk przed jedzeniem. Klasyczna zasada mówiąca, by potrawę ugotować, owoc obrać albo odpuścić, w badaniach nad turystami zmniejsza liczbę zachorowań mniej, niż sugerowałaby jej popularność, i to nie dlatego, że jest błędna.
Powód jest prozaiczny. Deklarowanie ostrożności i jej stosowanie to dwie różne rzeczy, a ekspozycji często po prostu nie widać. Sałata opłukana kranówką wygląda tak samo jak opłukana wodą butelkowaną, kostka lodu w napoju rozpuszcza się, zanim zdążysz o nią zapytać, a talerz podany na wspólnym stole przeszedł przez kilka par rąk. Badania porównujące turystów przestrzegających zasad z pozostałymi wykazują różnice mniejsze, niż mówią broszury.
To jednak nie jest argument za rezygnacją z ostrożności, tylko za zrozumieniem, przed czym ona chroni. Tą samą drogą pokarmową przenoszą się wirusowe zapalenie wątroby typu A, dur brzuszny, cholera i pierwotniaki jelitowe, a to już nie są kilkudniowe niedyspozycje. Rozsądny wniosek brzmi więc: pilnuj zasad dotyczących wody i jedzenia, bo najwięcej zyskujesz na tym, czego się nie spodziewasz, ale nie licz, że dadzą ci gwarancję zdrowego brzucha.
- Mocne poparcieMycie rąk wodą z mydłem przed posiłkiem i po skorzystaniu z toaletyNajlepiej udokumentowane pojedyncze zachowanie. Gdy nie ma wody, preparat na bazie alkoholu jest rozwiązaniem zastępczym, słabszym wobec niektórych wirusów i pierwotniaków.
- UmiarkowaneWybór potraw podanych na gorąco zamiast letnich z bufetuTemperatura i czas trzymania potrawy mają większe znaczenie niż to, czy lokal wygląda elegancko. Uliczny stragan z dużą rotacją i gotowaniem przy kliencie bywa bezpieczniejszy od podgrzewacza pracującego od rana.
- UmiarkowaneWoda butelkowana z nienaruszonym zamknięciem, bez loduProsta zasada z realnym efektem, pod warunkiem konsekwencji, o której najczęściej zapomina się przy myciu zębów. Metody uzdatniania wody rozpisaliśmy w tekście o bezpiecznej wodzie i jedzeniu w tropikach.
- Słabe lub brakProbiotyki przyjmowane zapobiegawczoWyniki niespójne, preparaty nieporównywalne między sobą. Nie znalazły się w zaleceniach jako rutynowa profilaktyka.
- Słabe lub brakUnikanie ostrych przypraw, kolejność potraw, popijanie alkoholemPowtarzane w poradnikach, nieoparte na danych. Alkohol nie odkaża posiłku i sprzyja odwodnieniu.
- Wąskie wskazaniePreparaty i szczepienia stosowane profilaktycznieDotyczą wybranych osób i wybranych kierunków, a nie każdego turysty. Omawiamy je w dwóch kolejnych sekcjach.
Woda, lód i napoje: gdzie najłatwiej się potknąć
Najczęstsze potknięcia nie dotyczą tego, co pijesz świadomie, tylko wody, która trafia do ciebie przy okazji: z kostki lodu, ze szczoteczki do zębów, z opłukanego kubka, z kropli na skórce owocu. Butelka z nienaruszonym zamknięciem albo woda przegotowana rozwiązuje problem tylko wtedy, gdy zasada obowiązuje przez cały dzień, a nie wyłącznie przy stole.
Zamrożenie nie odkaża, więc lód wyprodukowany z wody nieuzdatnionej pozostaje ryzykiem także w drinku i w napoju gazowanym. Napoje w oryginalnie zamkniętych butelkach i puszkach, gorąca herbata i kawa oraz woda przegotowana są bezpieczne; sok wyciskany na miejscu, mleko niepasteryzowane i napoje rozcieńczane wodą z kranu już nie. Osobną pułapką bywa prysznic, po którym część osób odruchowo płucze usta wodą z kranu.
Metody uzdatniania różnią się tym, co potrafią usunąć, i ta różnica bywa decydująca przy wyprawach poza infrastrukturę. Doprowadzenie wody do wrzenia jest najprostszym i najpewniejszym sposobem. Filtry mechaniczne zatrzymują bakterie i pierwotniaki, ale nie wirusy, a preparaty chlorowe słabo radzą sobie z cystami niektórych pierwotniaków. Szczegóły, łącznie z tym, których środków nie stosuje się w ciąży i przy chorobach tarczycy, rozpisaliśmy osobno, żeby nie zaśmiecać tego tekstu tabelami.
Czy brać antybiotyk zapobiegawczo
U zdrowego turysty nie. Zalecenia towarzystw zajmujących się medycyną podróży odradzają rutynową profilaktykę antybiotykową, ponieważ zmniejsza ona wprawdzie liczbę zachorowań, ale kosztem ryzyka, które zostaje z pacjentem znacznie dłużej niż tydzień biegunki.
Głównym problemem jest nosicielstwo bakterii opornych. Podróż do rejonu wysokiego ryzyka sama w sobie sprzyja skolonizowaniu przewodu pokarmowego pałeczkami wytwarzającymi beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum, a przyjmowanie antybiotyku w trakcie wyjazdu to prawdopodobieństwo wyraźnie zwiększa. Takie bakterie zwykle nie dają objawów, ale utrudniają leczenie przyszłych zakażeń i bywają przenoszone na domowników. Dochodzą do tego biegunka poantybiotykowa, uczulenia i działania niepożądane charakterystyczne dla poszczególnych grup leków.
Profilaktykę antybiotykową rozważa się wyjątkowo: u osób z obniżoną odpornością, po przeszczepieniu narządu, z zaawansowaną chorobą zapalną jelit, z niewydolnością nerek lub serca, czyli tam, gdzie nawet krótka infekcja jelitowa grozi hospitalizacją. Decyzja należy do lekarza, który zna pełną historię leczenia, a nie do apteki w kraju docelowym.
Znacznie częściej sensowniejszym rozwiązaniem jest lek przygotowany na wypadek ciężkiego przebiegu, przepisany przed wyjazdem i użyty dopiero wtedy, gdy objawy tego wymagają. Antybiotyki brane pod uwagę w tym scenariuszu, czyli azytromycyna, cyprofloksacyna i ryfaksymina, mają w polskim rejestrze kategorię Rp, więc kupisz je wyłącznie z receptą. Kiedy taki lek ma zastosowanie, a kiedy szkodzi, opisaliśmy przy leczeniu biegunki podróżnych. Znany z anglojęzycznych poradników preparat z subsalicylanem bizmutu nie ma w Polsce zarejestrowanego odpowiednika w tej postaci, więc nie da się go po prostu kupić przed wylotem.
Kto powinien planować ostrożniej
Ostrożniej planuje ten, u kogo kilkudniowa biegunka przestaje być niedogodnością, a staje się problemem medycznym: małe dziecko, kobieta w ciąży, osoba starsza, pacjent z chorobą przewlekłą lub obniżoną odpornością. W tych grupach szybciej dochodzi do odwodnienia, a margines na czekanie i obserwację jest krótszy.
Niemowlęta i małe dzieci tracą płyny nieproporcjonalnie szybko w stosunku do masy ciała, a objawy odwodnienia bywają u nich subtelne. W ciąży dochodzi ograniczenie w doborze leków i osobne ryzyko listeriozy przenoszonej przez niepasteryzowany nabiał oraz wędliny podawane na zimno. Pacjenci z chorobą zapalną jelit miewają zaostrzenie po infekcji jelitowej, a osoby po przeszczepieniu narządu i w trakcie chemioterapii chorują ciężej i dłużej.
Osobna grupa bywa pomijana, bo nikt nie uważa się z jej powodu za chorego: osoby przyjmujące na stałe preparaty hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego. Kwas jest naturalną barierą niszczącą część połkniętych bakterii, więc jego trwałe ograniczenie obniża dawkę drobnoustrojów potrzebną do wywołania zakażenia. Jeśli bierzesz taki lek, powiedz o tym przy konsultacji przed wyjazdem.
Rzecz warta uwagi także u zdrowych: u części osób po przebytej infekcji jelitowej rozwija się poinfekcyjny zespół jelita drażliwego, z dolegliwościami utrzymującymi się miesiącami po powrocie. To jeden z powodów, dla których nie warto traktować biegunki podróżnych jako drobiazgu wpisanego w koszty wyjazdu. Kompletowanie zestawu na drogę zaczyna się od działu apteczka podróżna, gdzie zebraliśmy listy dopasowane do kierunku i składu rodziny.
Przygotowanie przed wylotem
Odbierz e-receptę bez wychodzenia z domu
Zapas leków przewlekłych na czas wyjazdu i preparaty, które chcesz mieć w apteczce, załatwisz zdalnie. Cała ścieżka składa się z czterech kroków i nie wymaga wizyty w przychodni.
- Wypełniasz wywiad medyczny: kierunek i termin wyjazdu, choroby przewlekłe, uczulenia, ciąża lub karmienie piersią oraz wszystkie przyjmowane preparaty, także te bez recepty.
- Opłacasz konsultację. Wniosek trafia do lekarza po zaksięgowaniu płatności.
- Lekarz ocenia zgłoszenie i sprawdza historię leczenia w Internetowym Koncie Pacjenta. Gdy dane są niepełne, prosi o dokumentację.
- Przy pozytywnej decyzji kod e-recepty przychodzi na e-mail i jest widoczny w IKP. Realizujesz go w dowolnej aptece w Polsce, jeszcze przed wyjazdem.
Przedmiotem usługi jest konsultacja lekarska, a nie sprzedaż leku. Gdy lekarz odmówi wystawienia recepty z przyczyn medycznych, zwracamy opłatę. Gdy poprosi o dokumentację, a nie zostanie ona dostarczona, konsultacja została wykonana i opłata nie podlega zwrotowi. Szczepień podróżnych nie wykonuje się zdalnie, bo preparat podaje personel medyczny w punkcie szczepień. Przebieg konsultacji opisaliśmy w dziale jak to działa.
Praktyczne wnioski
Zaplanuj profilaktykę pod kierunek wyjazdu, oprzyj codzienną ostrożność na myciu rąk i wodzie z pewnego źródła, a resztę energii przełóż na przygotowanie planu awaryjnego. Taka kolejność daje więcej niż próba wyeliminowania każdego ryzyka na talerzu.
Sprawdź kierunek, zanim zaczniesz cokolwiek pakować
Region wysokiego ryzyka zmienia wszystkie kolejne decyzje: potrzebę rozmowy z lekarzem, skład apteczki i to, czy w ogóle rozważasz lek na wypadek ciężkiego przebiegu.
Zaplanuj szczepienia z wyprzedzeniem tygodni
Wirusowe zapalenie wątroby typu A i dur brzuszny przenoszą się tą samą drogą co biegunka podróżnych, a chronią przed nimi szczepienia dostępne wyłącznie na receptę. Terminy i schematy zebraliśmy w dziale szczepienia i profilaktyka przed wyjazdem.
Wrzuć do bagażu doustny płyn nawadniający
Waży kilkadziesiąt gramów i rozwiązuje najczęstszy problem pierwszej doby. Zwykła woda go nie zastąpi, bo nie uzupełnia sodu i glukozy potrzebnych do wchłaniania płynów.
Ustal z lekarzem plan na wypadek cięższego przebiegu
Zamiast profilaktyki antybiotykowej: jasna instrukcja, po czym poznać moment wymagający leczenia i co wtedy zrobić. To rozmowa do przeprowadzenia przed wyjazdem, nie w trakcie.
Nie zapominaj o drodze na miejsce
Serpentyny, przeprawa promowa i długi lot potrafią zepsuć pierwszy dzień równie skutecznie jak bufet. Jeśli źle znosisz jazdę, przejrzyj wcześniej leki na chorobę lokomocyjną, bo część z nich występuje zarówno bez recepty, jak i w postaciach wymagających recepty.
Zabezpiecz leczenie stałe
Biegunka i wymioty zaburzają wchłanianie tabletek przyjmowanych codziennie. Zapas z zapasem, w oryginalnych opakowaniach i w bagażu podręcznym, oszczędza szukania odpowiednika w obcej aptece.
Powiązane materiały
Cztery teksty, które rozwijają wątki tylko zasygnalizowane powyżej.
Pytania o zapobieganie biegunce podróżnych
Czy da się całkowicie uniknąć biegunki podróżnych?
Nie ma metody, która daje pewność, i to jest uczciwa odpowiedź. Badania nad turystami wyjeżdżającymi w rejony wysokiego ryzyka pokazują, że osoby deklarujące ostrożność przy jedzeniu chorują niewiele rzadziej od pozostałych, ponieważ ekspozycji nie da się kontrolować w stu procentach: nie widzisz, w czym opłukano sałatę ani jak długo sos stał na podgrzewaczu. To nie znaczy, że ostrożność jest bez sensu, bo ta sama droga przenosi choroby znacznie groźniejsze od kilkudniowej biegunki. Realny cel brzmi więc inaczej: obniżyć ryzyko i mieć plan na wypadek, gdyby jednak się zaczęło.
Czy probiotyk wzięty przed wyjazdem ochroni mnie przed biegunką?
Dowody są słabe i niespójne, dlatego towarzystwa zajmujące się medycyną podróży nie zalecają probiotyków jako rutynowej profilaktyki. Część badań pokazuje niewielkie zmniejszenie liczby zachorowań przy niektórych szczepach, część nie pokazuje żadnej różnicy, a porównywanie wyników utrudnia to, że każdy preparat zawiera inny szczep w innej ilości. Preparat z drożdżakiem Saccharomyces boulardii jest w Polsce dostępny bez recepty i bywa stosowany raczej w trakcie objawów niż zapobiegawczo. Jeśli masz obniżoną odporność albo cewnik naczyniowy, skonsultuj taki preparat z lekarzem, bo w tych sytuacjach opisywano powikłania.
Jadę na dwa tygodnie do Azji. Wziąć antybiotyk zapobiegawczo?
Przy typowym wyjeździe turystycznym nie, i nie jest to kwestia oszczędności. Antybiotyk przyjmowany profilaktycznie zmniejsza liczbę zachorowań, ale płaci się za to zwiększonym ryzykiem nosicielstwa bakterii opornych na leki, biegunką poantybiotykową oraz działaniami niepożądanymi samego preparatu. Dlatego zalecenia rezerwują profilaktykę antybiotykową dla wąskiej grupy: osób z poważnymi chorobami przewlekłymi lub obniżoną odpornością, u których nawet krótka infekcja jelitowa może się skończyć hospitalizacją. Znacznie częściej rozsądniejszy jest lek przygotowany na wypadek ciężkiego przebiegu, przepisany przez lekarza przed wyjazdem, po który sięgasz dopiero wtedy, gdy objawy tego wymagają.
Czy jest szczepionka chroniąca przed biegunką podróżnych?
Nie ma szczepionki obejmującej wszystkie przyczyny, bo wywołuje ją kilkanaście różnych drobnoustrojów. Zarejestrowana w Polsce doustna szczepionka przeciw cholerze ma kategorię Rp i chroni przed cholerą, a przy okazji daje częściową i krótkotrwałą ochronę przed jednym z typów pałeczki okrężnicy wytwarzającej toksynę; nie jest to jednak zabezpieczenie przed biegunką podróżnych jako całością. Sensowniej myśleć o szczepieniach, które zapobiegają cięższym chorobom przenoszonym tą samą drogą: przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i przeciw durowi brzusznemu. Wszystkie szczepionki podróżne wymagają recepty i podaje je personel medyczny w punkcie szczepień, więc planuje się je z wyprzedzeniem.
Autor, recenzja medyczna i źródła
- CDC Yellow Book: Travelers Diarrhea, ryzyko regionalne, profilaktyka i leczenie
- WHO: International travel and health, zalecenia dla podróżujących
- WHO: Five keys to safer food, zasady bezpiecznego przygotowania żywności
- Główny Inspektorat Sanitarny: komunikaty i zalecenia dla podróżujących
- Rejestr Produktów Leczniczych (URPL): kategorie dostępności i charakterystyki produktów leczniczych
- pacjent.gov.pl: e-recepta i Internetowe Konto Pacjenta
Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Nie podajemy dawkowania, ponieważ dobór preparatu i sposobu jego stosowania należy do lekarza lub farmaceuty znającego pełną sytuację zdrowotną pacjenta. W stanie nagłego zagrożenia życia zadzwoń pod numer 112.